2024년도 『조기정신증 인지재활프로그램』 참여신청서

순	성 명	소 속 기 관	나이	성별	진단명	개인정보 수집∙이용동의
예시	ㅇㅇㅇ	익산시정신건강복지센터	00	☑남/□여		☑동의/□비동의
1				□남/□여		□동의/□비동의
2				□남/□여		□동의/□비동의
3				□남/□여		□동의/□비동의
4				□남/□여		□동의/□비동의
5				□남/□여		□동의/□비동의
6				□남/□여		□동의/□비동의
7				□남/□여		□동의/□비동의
8				□남/□여		□동의/□비동의
9				□남/□여		□동의/□비동의
10				□남/□여		□동의/□비동의

2024년     월      일

신청인 :         (인)

* 접수기간: 2024. 6. 18.(화  n n

n 8) ~ 2024. 6. 28.(금) 18:00까지

* 접수방법: (E-mail: iksanmh4621@hanmail.net, Fax 063-841-4267(유선확인요망))

* 개인정보수집동의: 개인정보를 수집·이용하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보를 수집 동의하는 것에 동의하여 작성하여 주시기 바랍니다.

* 개인정보는 본 참석을 확인하는 용도로만 사용할 것입니다.