서비스신청서

					신청서 작성일자 : 2023년 월 일
1. 기관정보
기관명				전화번호
				FAX
담당자명
				담당자 E-mail
주소
2. 신청서비스
(1) 검 진	① ADHD ② 우울 ③ 문제행동평가척도 ④ 중독 ⑤ 기타 ( )
(2) 개인상담	① 우울ㆍ자살상담 ② 비행ㆍ학교부적응 ③ 기타
(3) 교 육 (신청하는 교육에 √ 해 주세요)	① 생명지킴이양성교육 (청소년)						② 스트레스∙정서 관리(청소년)
	③ 자살예방교육(교사)						④ 정신질환의 이해(교사)
	⑤ 자살예방교육(부모)						⑥ 정신질환의 이해(부모)
신청인원	검진 및 상담	명	교육				명		프로그램	명
3. 기타 요청사항
〔 서비스 의뢰시 유의사항 〕 1. 센터에서 사용되는 검사지가 아닌 검사지를(예:MBTI 성격유형검사 등) 사용할 경우 검사비용은 서비스신청 기관에서 부담합니다. 2. FAX(063-841-4267)로 신청하신 후에는 확인 전화를 꼭 해주세요. 3. 서비스신청 후에는 저희 센터와 일정조정을 하셔야 합니다. (문의전화 063-841-4235)