2022년도 「조기정신증 인지재활프로그램」 참여신청서

순	성 명	소 속 기 관	나이	성별	진단명	개인정보 수집∙이용동의
예시	○○○	익산시정신건강복지센터	00	□남/□여		■동의/□비동의
1						□동의/□비동의
2						□동의/□비동의
3						□동의/□비동의
4						□동의/□비동의
5						□동의/□비동의
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10						□동의/□비동의

2022 년     월      일

신청인 :         (인)

* 접수기간: 2022. 07. 11. (월) ~ 2022. 07. 29. (금) 18:00 까지

* 접수방법: (E-mail : iksanmh4621@hanmail.net, Fax (063)841-4267(유선확인요망))

* 개인정보수집동의: 개인정보를 수집, 이용하는 경우에는 “ 개인정보보호법”에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보를 수집 동의하는 것에 동의하여 작성하여 주시기 바랍니다.

* 개인정보는 본 참석을 확인하는 용도로만 사용할 것입니다.